一個急診外傷醫師對辛衛生署長之建言<中國時報>

一個急診外傷醫師對新衛生署長之建言



台灣外傷醫學會理事



台灣急診醫學會外傷委員會副主委



義守大學管理研究所 管理碩士



簡立建 醫師







望著全國各大醫院急診爆滿的病患，如潮水般波波湧來，地方醫政單位或是力有未逮，或是坐視不管，或是束手無策。國外的研究認為，急診擁擠指數超過一百便算擁擠，但台灣有些急診卻常常破錶，超過一百四十甚至一百八十。一個國外醫療集團主管向我抱怨最近急診擁擠，常常24小時重症病患都無法住院，但是他聽到台灣急診室中有人待了四五天甚至一個禮拜都無法住院時，他張大嘴巴說不出話來。我聽到國內某些專家學者將台灣這些問題歸咎於民眾不正確的就醫觀念，心裡總是十分難過，因為看看許多在急診室的角落度過漫漫長夜的傷病患與家屬，有些是開完刀沒床回急診等床，有些是仍在襁褓中發燒的嬰兒，這部分的患者不是觀念不正確，而是的確急需充足的醫療資源的。這幾年來經過「九二一地震」與「邱小妹妹事件」，我們醫政單位建立了如同洪水監測系統般的緊急醫療應變系統，但是在健保不恰當的「總額給付制度」壓迫之下，各大醫院急診的病患數，卻時常如山洪爆發般超過紅色緊戒線，一旦災難發生，急診與醫療系統如何有能力因應？



健保實施十年，自是造福民眾甚多。但是十年來因財務持續吃緊，佔醫院數目三分之一，約有二百多家中小型醫院結束營運。但民眾在緊急重病時，卻往往一床難求，得不到必要或即時的醫療。諷刺的是，一些號稱頂級豪華的醫療機構或是健檢美容服務，卻如雨後春筍般在各地出現。可見醫療資源之分佈，的確有不公平之處。這健康體系就像部房車，有著頂級音響與真皮內裝，卻只配備了最簡陋的煞車系統。



馬團隊得到台灣史上最多選民之青睞，其民意基礎自是不容忽視。醫療界這次普遍挺藍，卻不全然是基於對藍陣營之認同，而是對於既有健保制度之不滿。近幾年來健保局面對財務危機，卻是大多依循舊制，除了調整收費辦法外，便是以減少給付點數的辦法因應。之前這種「缺乏管理，違背競爭」的全民健保，早已有人提出財務危機之警言，漸行沈坷漸深，終於成為新任衛生署長最難解決之難題。



在下在此懇切建言，應把握「健康自我管理，救急救弱不浪費」－「請民眾承受資源之有限性，公正合理回歸市場機制」，亦即是民眾有權利及時得到必須之醫療（如救命救急之急診與外傷重症醫療，嬰幼兒或弱勢民眾之保健醫療與預防疫苗），但是都必須經過一定經濟效益評估，才可得到健保之給付。比如說一些新的抗癌用藥，在實驗階段應由藥廠免費提供，在確定有相當之療效，並有國內研究證實有效延長生命者，健保才應給付。疫苗亦然，需有第三者公正之監督研究確實有效，健保才得納入給付。不能像現今一些新藥發表，找到一些人代言，強調有多神效，再找有力人士向健保施壓，健保就納入給付項目。



民眾亦需多加體認「自我健康管理」的重要，不必要之檢查若是檢查結果正常，健保單位應有擔當向民眾拒絕給付。例如A童遭B車撞，A之父親C要求醫師安排檢查頭臉部電腦斷層，醫師基於非絕對必要應予以拒絕，但是現今制度民眾能接受嗎？健保單位也不願第一時間予以拒絕給付，而是事後不給付給醫院。話說回來，今天大家又紛紛在推「頂級自費健檢」，那不是矛盾嗎？更何況急診工作繁重病患又千變萬化，誰敢保證絕對沒問題？自費檢查，由肇事者或是有要求的人來負擔是一個辦法，但是可以用「有陽性發現則健保負擔費用」來救濟。



另外，除非救命必須，每人超過一定額度之藥品也應不予給付。現今民眾因為拿藥無上限，才會有「領藥去賣」的現象。可以依民眾之年齡，是否有慢性病等等因素來推估病患隔年之醫療費用，連續超出太多，一些可吃可不吃的藥，健保就不該給付。這就有類似「健康儲戶制」之健康自我管理的精神，病患因為不是「吃到飽」而是「點多少要付多少」，當然要「貨比三家」，找心目中的好醫院，根據費用與服務品質去比，那就不一定是大醫院較好了。讓民眾重視「醫療品質」，參與監督，才是落實市場機制的要點。



醫療給付也應當盡快廢除齊頭式平等之「總額給付」制度，這阻絕了競爭的好處，不合理的將一些低投資報酬部門，如急診重症，貶抑為不得不設置之部門或是收治病患之閥門。這些二十四小時擔起「守護民眾生命健康」第一線的急診重症醫療人員，無法與一般單位去競爭，需要新署長與醫政單位更多的鼓勵與扶助－如全面普查急診的狀況與能力，維持急診醫療與外傷照護品質，協助建立急重症轉診網絡等等。



在下並非反對調漲健保費，而是在現今這種類似「醫療叢林」的情形下，調漲之金額不用幾年很快就會被部分人的「過度醫療」或是「不當醫療」啃食光了。健保局，醫政單位與醫療機構三者若不能相互協調合作，嚴重外傷或是重症危急病患還是常常會被長途轉院，大醫院急診室還是常塞滿病患，緊急醫療系統不時會處在崩潰邊緣，那便扭曲了興辦全民健保最初的宗旨了。



以上衷心建言，望署長雅納。



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有興趣的人可以去PPT版medache看

或是連這網址：

http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=14718&p=212709#p212709



謝謝收看~~

一個不會打石膏的急診科醫師?

有看過"急診室的春天"嗎?

還是日劇的"急診科女醫師"?





大家印象中，

急診科的醫師武藝高強，

甚麼都會，

舉凡作氣切、插氣管內管、插胸管、打石膏...等等，

急診室醫師都自己包了，

簡單的縫合不必講，連緊急開胸都可以在急診室看到，

這樣的急診，

是大家夢想中的急診室。





但今天我看到本大醫院的急診科醫師，

除了急救插管、CPR以外，

連個石膏都不會打？！

氣切當然也不會做了。





本院的特色是次專科分的很細，

急診科很簡單的可以找到個次專科醫師協助，

但是在這樣的制度之下，

急診科醫師變的甚麼都找次專科"協助"，

輕輕的按電腦上的一個鍵，

其他次專科就必須幫急診負起責任。





所以囉，

眼睛痛？找眼科。

骨折？找骨科。

喉嚨痛？找喉嚨科？(就是耳鼻喉科)。





因此本大醫院急診科醫師，

連基本的石膏也交給骨科醫師作。



實在嘆氣啊。





這樣子的話，

大家都出來看夜間門診就好了啊？

要急診科坐領乾薪幹麻呢？

之前無名的上榜相簿

就這樣，

第一本才有的殊榮。

之後的相簿就沒有再沾上邊囉。

本週角膜週

話說之前星期四是角膜日，

這週當二線也嚐到了角膜日的FU。



星期一早上還在meeting時刻，

只聽到CR不停的在接電話，

感覺不是很妙，

果真Meeting結束的時候，

CR宣布："今天有角膜移植"~~

而且還有兩個。



星期一早上我就忙著接那兩個病人，

然後下午匆匆忙忙之間就進開刀房了；

帶著我們新的R1見識一下主任PK時候要作什麼事情，

卻讓我團團轉，

因為又要打球後麻醉、又要幫主任set up設備，

還要教R1需要作的事情，

忙一忙就晚上六點了。

偏偏在六點多的時候，可憐的小R1來電，

說急診有個麻煩的CASE，

我還在病房埋首打病歷，順道下去看看病人。

結果呢？那個病人不麻煩，

我看到下一個病人，外院轉來竟然是"R/O IOFB"！

天哪~~我有沒有看錯？

結果可憐的小R1和我一直到晚上八點都還沒辦法進食，

為了這可憐的病人我們頻頻聯絡，終於有retina man出現！

(不過這retina man也好可憐，已經辛苦好幾個沒有值班的晚上了)



然後這個眼球破裂、外傷性白內障、眼內異物病人，

在星期二早上六點多近OR開刀，

開了四個多小時。



接著星期四又害怕的值二線斑。

早在星期三晚上就有聽說有donor，

因此星期四對於"有角膜移植"這件事情我已經淡然已對。

中午左右病人抵達，把病人接接，

下午三進三出開刀房，

第一次是IVI，第二次取眼球，第三次當然就是角膜移植。



我倒覺得跟角膜移植手術還好，

因為主任技術精湛，一下子就結束了，

只是那手術前的一堆準備工作很煩人哪！

尤其如果是donor的，還要去挖眼球，這點讓人很無力哪。



也莫怪乎有人因為不想跟角膜移植手術而不當眼科醫師轉行，

因為人手那麼少，

實在太辛苦了啊！