一個急診外傷醫師對辛衛生署長之建言<中國時報>

一個急診外傷醫師對新衛生署長之建言



台灣外傷醫學會理事



台灣急診醫學會外傷委員會副主委



義守大學管理研究所 管理碩士



簡立建 醫師







望著全國各大醫院急診爆滿的病患，如潮水般波波湧來，地方醫政單位或是力有未逮，或是坐視不管，或是束手無策。國外的研究認為，急診擁擠指數超過一百便算擁擠，但台灣有些急診卻常常破錶，超過一百四十甚至一百八十。一個國外醫療集團主管向我抱怨最近急診擁擠，常常24小時重症病患都無法住院，但是他聽到台灣急診室中有人待了四五天甚至一個禮拜都無法住院時，他張大嘴巴說不出話來。我聽到國內某些專家學者將台灣這些問題歸咎於民眾不正確的就醫觀念，心裡總是十分難過，因為看看許多在急診室的角落度過漫漫長夜的傷病患與家屬，有些是開完刀沒床回急診等床，有些是仍在襁褓中發燒的嬰兒，這部分的患者不是觀念不正確，而是的確急需充足的醫療資源的。這幾年來經過「九二一地震」與「邱小妹妹事件」，我們醫政單位建立了如同洪水監測系統般的緊急醫療應變系統，但是在健保不恰當的「總額給付制度」壓迫之下，各大醫院急診的病患數，卻時常如山洪爆發般超過紅色緊戒線，一旦災難發生，急診與醫療系統如何有能力因應？



健保實施十年，自是造福民眾甚多。但是十年來因財務持續吃緊，佔醫院數目三分之一，約有二百多家中小型醫院結束營運。但民眾在緊急重病時，卻往往一床難求，得不到必要或即時的醫療。諷刺的是，一些號稱頂級豪華的醫療機構或是健檢美容服務，卻如雨後春筍般在各地出現。可見醫療資源之分佈，的確有不公平之處。這健康體系就像部房車，有著頂級音響與真皮內裝，卻只配備了最簡陋的煞車系統。



馬團隊得到台灣史上最多選民之青睞，其民意基礎自是不容忽視。醫療界這次普遍挺藍，卻不全然是基於對藍陣營之認同，而是對於既有健保制度之不滿。近幾年來健保局面對財務危機，卻是大多依循舊制，除了調整收費辦法外，便是以減少給付點數的辦法因應。之前這種「缺乏管理，違背競爭」的全民健保，早已有人提出財務危機之警言，漸行沈坷漸深，終於成為新任衛生署長最難解決之難題。



在下在此懇切建言，應把握「健康自我管理，救急救弱不浪費」－「請民眾承受資源之有限性，公正合理回歸市場機制」，亦即是民眾有權利及時得到必須之醫療（如救命救急之急診與外傷重症醫療，嬰幼兒或弱勢民眾之保健醫療與預防疫苗），但是都必須經過一定經濟效益評估，才可得到健保之給付。比如說一些新的抗癌用藥，在實驗階段應由藥廠免費提供，在確定有相當之療效，並有國內研究證實有效延長生命者，健保才應給付。疫苗亦然，需有第三者公正之監督研究確實有效，健保才得納入給付。不能像現今一些新藥發表，找到一些人代言，強調有多神效，再找有力人士向健保施壓，健保就納入給付項目。



民眾亦需多加體認「自我健康管理」的重要，不必要之檢查若是檢查結果正常，健保單位應有擔當向民眾拒絕給付。例如A童遭B車撞，A之父親C要求醫師安排檢查頭臉部電腦斷層，醫師基於非絕對必要應予以拒絕，但是現今制度民眾能接受嗎？健保單位也不願第一時間予以拒絕給付，而是事後不給付給醫院。話說回來，今天大家又紛紛在推「頂級自費健檢」，那不是矛盾嗎？更何況急診工作繁重病患又千變萬化，誰敢保證絕對沒問題？自費檢查，由肇事者或是有要求的人來負擔是一個辦法，但是可以用「有陽性發現則健保負擔費用」來救濟。



另外，除非救命必須，每人超過一定額度之藥品也應不予給付。現今民眾因為拿藥無上限，才會有「領藥去賣」的現象。可以依民眾之年齡，是否有慢性病等等因素來推估病患隔年之醫療費用，連續超出太多，一些可吃可不吃的藥，健保就不該給付。這就有類似「健康儲戶制」之健康自我管理的精神，病患因為不是「吃到飽」而是「點多少要付多少」，當然要「貨比三家」，找心目中的好醫院，根據費用與服務品質去比，那就不一定是大醫院較好了。讓民眾重視「醫療品質」，參與監督，才是落實市場機制的要點。



醫療給付也應當盡快廢除齊頭式平等之「總額給付」制度，這阻絕了競爭的好處，不合理的將一些低投資報酬部門，如急診重症，貶抑為不得不設置之部門或是收治病患之閥門。這些二十四小時擔起「守護民眾生命健康」第一線的急診重症醫療人員，無法與一般單位去競爭，需要新署長與醫政單位更多的鼓勵與扶助－如全面普查急診的狀況與能力，維持急診醫療與外傷照護品質，協助建立急重症轉診網絡等等。



在下並非反對調漲健保費，而是在現今這種類似「醫療叢林」的情形下，調漲之金額不用幾年很快就會被部分人的「過度醫療」或是「不當醫療」啃食光了。健保局，醫政單位與醫療機構三者若不能相互協調合作，嚴重外傷或是重症危急病患還是常常會被長途轉院，大醫院急診室還是常塞滿病患，緊急醫療系統不時會處在崩潰邊緣，那便扭曲了興辦全民健保最初的宗旨了。



以上衷心建言，望署長雅納。



================================

有興趣的人可以去PPT版medache看

或是連這網址：

http://doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=14718&p=212709#p212709



謝謝收看~~

一個不會打石膏的急診科醫師?

有看過"急診室的春天"嗎?

還是日劇的"急診科女醫師"?





大家印象中，

急診科的醫師武藝高強，

甚麼都會，

舉凡作氣切、插氣管內管、插胸管、打石膏...等等，

急診室醫師都自己包了，

簡單的縫合不必講，連緊急開胸都可以在急診室看到，

這樣的急診，

是大家夢想中的急診室。





但今天我看到本大醫院的急診科醫師，

除了急救插管、CPR以外，

連個石膏都不會打？！

氣切當然也不會做了。





本院的特色是次專科分的很細，

急診科很簡單的可以找到個次專科醫師協助，

但是在這樣的制度之下，

急診科醫師變的甚麼都找次專科"協助"，

輕輕的按電腦上的一個鍵，

其他次專科就必須幫急診負起責任。





所以囉，

眼睛痛？找眼科。

骨折？找骨科。

喉嚨痛？找喉嚨科？(就是耳鼻喉科)。





因此本大醫院急診科醫師，

連基本的石膏也交給骨科醫師作。



實在嘆氣啊。





這樣子的話，

大家都出來看夜間門診就好了啊？

要急診科坐領乾薪幹麻呢？

之前無名的上榜相簿

就這樣，

第一本才有的殊榮。

之後的相簿就沒有再沾上邊囉。

本週角膜週

話說之前星期四是角膜日，

這週當二線也嚐到了角膜日的FU。



星期一早上還在meeting時刻，

只聽到CR不停的在接電話，

感覺不是很妙，

果真Meeting結束的時候，

CR宣布："今天有角膜移植"~~

而且還有兩個。



星期一早上我就忙著接那兩個病人，

然後下午匆匆忙忙之間就進開刀房了；

帶著我們新的R1見識一下主任PK時候要作什麼事情，

卻讓我團團轉，

因為又要打球後麻醉、又要幫主任set up設備，

還要教R1需要作的事情，

忙一忙就晚上六點了。

偏偏在六點多的時候，可憐的小R1來電，

說急診有個麻煩的CASE，

我還在病房埋首打病歷，順道下去看看病人。

結果呢？那個病人不麻煩，

我看到下一個病人，外院轉來竟然是"R/O IOFB"！

天哪~~我有沒有看錯？

結果可憐的小R1和我一直到晚上八點都還沒辦法進食，

為了這可憐的病人我們頻頻聯絡，終於有retina man出現！

(不過這retina man也好可憐，已經辛苦好幾個沒有值班的晚上了)



然後這個眼球破裂、外傷性白內障、眼內異物病人，

在星期二早上六點多近OR開刀，

開了四個多小時。



接著星期四又害怕的值二線斑。

早在星期三晚上就有聽說有donor，

因此星期四對於"有角膜移植"這件事情我已經淡然已對。

中午左右病人抵達，把病人接接，

下午三進三出開刀房，

第一次是IVI，第二次取眼球，第三次當然就是角膜移植。



我倒覺得跟角膜移植手術還好，

因為主任技術精湛，一下子就結束了，

只是那手術前的一堆準備工作很煩人哪！

尤其如果是donor的，還要去挖眼球，這點讓人很無力哪。



也莫怪乎有人因為不想跟角膜移植手術而不當眼科醫師轉行，

因為人手那麼少，

實在太辛苦了啊！

日本行 第五天之一 箱根一日遊

這一天早上沒辦法起大早，

賴床到了八點多去昨晚的餐廳吃早餐，

只見餐廳一樣空蕩蕩沒有人，

只有我們兩人走進去接受招待。

今天早餐還是豐盛的烤火腿、煎蛋和厚片土司，

有經過處理真的頗好吃。

因為吉池旅館有自己的日式庭園，

昨天根本沒有機會一睹風采，

因此趁著吃完早餐的空檔，

走出戶外，看看所謂「四季變換風景」的日式庭園有什麼特別之處。

其實挺大挺漂亮的，但是櫻花樹可能不好養，

裡面只有一兩株，

倒是楓葉，我看相片裡面好像不少，

可能秋天來會很美吧？



用過早餐後，因為早上十點以前就要退房，

只好先回房間整理行李，沒有多的時間再去泡湯，

整理過行李去櫃臺退房，

又把行李包包寄在飯店裡，

開始今天的行程。



今天要把箱根登山纜車、空中電纜車和海賊船一起坐完，

加上想要去玻璃之森博物館，

行程可謂是相當之進湊。



首先我們搭公車前往「仙石原」這個地點，



因為玻璃之森博物館就在這裡，

裡面有很多玻璃製作的藝術品和玻璃裝飾的樹木，

很有特色，

相對的，卻感覺到有點人工。

但是在這邊狐狸買了一個櫻花小耳環送我，

粉Q粉漂亮，我很喜歡！

加上裡面看到好幾個正妹，

心情頗佳，即使沒有太多好看的藝術品也無所謂。



看完之後緊接著搭公車到「強羅」這站想搭cable car，

但是公車站最近的一個地點，

跟強羅火車站相差一個山頭，

難怪前一天很多人搭很慢的火車先到強羅車站，

原來如此。

我們下公車之後，走了很久的山路，

憑著第六感前進，竟也被我們找到了強羅車站，








路上看著呼嘯而過的計程車或是小自客車，

實在很想攔車下來，

問題我們是外國人，不諳日文，

這想法只能在路上邊走邊說，無法實現。

而且走著走著，時間已經到了中午12點，

看了書本介紹的一家很好吃的午餐，就在火車站前，

但是…今天竟然是公休日？！




只能說還是要把日期以及時間算準哪。

反正我們兩個也不怎麼餓，

就繼續往cable car前進。



到了車站，再度使用我們的超強周遊卷，

一卡在手，萬車無敵。








排隊等進站的cable car，沒想到有很多很多人呢，

我們覺得運氣很好的排到本梯次第一第二位，

沒想到進入月台時，有個外國人抱著小孩已經在那邊等待，

問題是那外國人竟然講日文？

好吧，風馬牛不相干，原本以為是這樣的，

就在很多人一堆等待的同時，我們排在跟外國人同一個上車處。

在cable car緩緩駛入車站時，

大家都戰戰兢兢的要搶位置坐，

我是手腳靈活的小孩，一開放門之後當然進去坐了第一個位置，

沒想到…真的是沒想到，

那個外國人竟然恫嚇我，

意思應該是那是他和他的小朋友兩個人該有的位置，

因為我不會日文，竟然被他嚇到讓給他位置，

可是狐狸先生很不爽想跟他理論，

我不想語言不通的理論，就退到第二排坐下。

問題是呢，這位外國佬，本想讓小朋友享用一整個大位置，

結果後面人一直塞進來，人家都站到沒位置了，

他也沒行李，小朋友似乎也不必坐那個大位置，

後來還不是讓一個位置給他人。

讓我深深覺得，原來外國佬也跟不懂禮貌的大陸人一樣咩。

但是這段cable car非常慢，我個人覺得因為很擠，

所以有些無聊，

景色也不怎麼樣，充其量只是把我們送到高點的一個交通工具，

根本沒什麼風景可言哪。

到了「早雲山」這站停下之後，

我們轉換Ropeway car，標準的空中電纜車，

跟貓空纜車類似的那種，

這種小車裡頭可以容納的人不多，且高度夠，

風景好太多太多了。








不過納悶的是，我們依照了書上說：「逆向」操作，

反向搭乘這些有趣的交通工具，

可是卻還是超級多人啊，並沒有他所說的「人少」比較快樂的時刻，

或許是因為大部分的學生還沒有開學吧？



第一段的電纜車可以看到「大涌谷」下面源源不絕冒出的硫磺，

只可惜我們時間有限，

沒辦法好好下去走走看看，

下回來箱根的時候一定要去看一下；

第二段是在「桃園台」搭纜車，

這一段景色優美，

雖然在下山途中，但因為可以看到積雪的富士山，

感覺很值回票價呢，

如果不想買周遊卷的人，超級建議這兩段電纜車的行程。

<待續...>

日本第四天之二

聽說這家旅館只能由日本當地人訂房間，

表示他們似乎不大歡迎外國人？

戰戰兢兢的進去大廳後，果真有點踢到鐵板。

櫃臺接待人員英文很不好，比手劃腳一番之後，

我們拿出之前訂房的資料，櫃臺小姐查過電腦之後，

給了我們餐卷，但是check in時間是下午兩點半，

我們時間還沒到，無法進房，

跟台灣不一樣，日本人就是一板一眼的。

因此我們只好把重的東西放下，帶著輕便行李準備去箱根景點，

景點之一：「雕刻之森博物館」。

這一天下午我們選擇搭乘箱根登山鐵路火車，

說穿了跟阿里山小火車差不多，以「之」字型上山，

速度非常之緩慢，且因為人很多，

根本就沒有位置坐。

狐狸先生與我站很久之後到了目的地，

進去需要門票，但有周遊卷的話，所有門票都打八折喔。

裡頭不小，有許多可愛的雕刻作品，

還有裝置藝術品，大大小小很有趣，








不過這邊有名的是他的「足湯」，

在畢卡索館的禮品店前頭，大家都泡得很開心唷！









這邊適合散步走路拍照，

只是對於藝術品少很多根筋的我，

其實不知道怎麼欣賞這些作品，

純粹就是觀光囉，呵～








然後呢，我們又擠鐵路電車回去飯店，

只是回到飯店都已經下午五點多咧，

遠遠超過我們可以check in的時間，感到很抱歉說…

只見我們行李都不見咧，原來都已經被送到房間裡頭啦。



這家旅館有三棟主建築物構成，

我們的房間呢，得轉兩次電梯才會到，

他們還特地找了一位英文頗好的櫃臺人員帶我們走到房間，

否則我們應該找不到吧？裡頭全部都是日文。



這家旅館有自己一個很大的庭園，

還有泡湯處，

日本泡湯流行的不是湯屋，而是大眾池，

本來覺得很害怕，因為我們分開去泡的話，

兩個都不會講日文啊，長的卻像日本人，

會不會被欺負或是搞不清楚狀況被人家討厭？…等等。

但後來證明我實在擔心太多，

因為這邊有兩間家庭湯屋，可以鎖起來那種，

裡頭超大超享受，時間也沒有限制，24小時都可以去泡，

那邊的媽媽桑在我們去探路的時候，

非常熱心的幫我們介紹，讓我安心許多，

當下就決定一定要來搶湯屋泡！



但是吃晚餐又成為一件好笑的事情。



由於我們有買餐卷，

卻因為櫃臺跟我們講的不清不楚，

害我們不大知道餐廳在哪裡。

吉池旅館裡面只有一家鐵板燒店，

剛開始我們是走進去沒錯，但是店員的反應似乎是：

「你們走錯地方了吧？」

加上語言完全不通，因此讓我非常懷疑走錯餐廳。

我只好去櫃臺找那位會講英文的小姐，

而餐廳的服務人員似乎也去落人？

後來果真來了一個先生，我找的小姐也來啦，

確定是在這邊吃晚餐沒錯，

我們才放心。













說到為什麼懷疑，因為…

餐廳裡頭只有我們兩個人啊！！

後來大約在七點多的時候來了另外兩個人，

證明的確是在這邊用晚餐，

問題是…我們吃飯時間比其他人早很多，

又是外國人，我看他們也不好意思跟我們；

「你們太早來，還沒開始供應晚餐。」

因為講了我們還是聽不懂，超慘。



結束好吃的鐵板牛排之後，

我們休息一下子，看了一點不懂的電視，

就去泡湯囉。

但是泡湯不能拍照的，因此照片從缺。

呵呵～



泡完湯一整個舒暢，狐狸先生這時候肚子餓了，

想要去外頭買買東西吃，

當我們著裝完畢出門以後，

發現箱根的小街上是一片寂靜，

所有的店家都已經關起門休息，

只好到日本的7-11買些泡麵，

當狐狸先生在選泡麵以及宵夜的時候，

我站在一堆A書前面嘖嘖稱奇，

真是好奇日本人的色情文化如此興盛，

便利超商也僅寫了：「限制級書刊」將他們分隔出來，

每一本寫真或是雜誌封面都是身材姣好的女優，

難怪A片是日本的好看，

因為每個妹妹都眉清目秀卻身材豐滿。

不過在我想的出神之虞，

立刻被狐狸先生制止，

他說「怎麼在這邊大剌剌看A書A漫，很尷尬咧」。

我…只是欣賞封面而已咩，又沒有買，哈。



晚上睡道地的日本榻榻米，

已經由飯店人員幫我們鋪好床，









我們所做的事情就是鑽進各自的床鋪裡，

一覺到天明囉。

第四天之一：小田原箱根之旅

今天要去溫泉之都：箱根。



先要感激若雁的舅舅幫我們訂房，

否則人生地不熟的我們，

第一次自助，可能沒辦法訂到箱根的房間吧？



因為我們住在鶴川，

距離箱根沒有太遠，

至少跟住在新宿或是東京的人來講，

距離是很近的。



雖說如此，我們依舊買了箱根那邊的套票，

可以搭乘小田原的登山巴士、登山火車以及纜車和海賊船。

有點像是一日卷的用法，





無限次使用，

對可能迷路的我們是很有幫助的。



第一天我們要到小田原換車，

但是也順便想去聽說櫻花很美的「小田原城」走走。







出了小田原站之後，

差不多早上九點，

走出車站，其實不大知道怎麼走過去，

但是似乎有遊客們朝著同一方向走去，

我們也就跟著他們腳步而去。

沿途的路上，隨處都有櫻花，

這時候我發現日本的櫻花們，有大有小，

有向著天空開花的，也有垂在水面上的，

更有這些小小迷你的櫻花種在人行道旁，

感覺很浪漫的一個國家。










走著走著，不知不覺就到了小田原城外頭，

一整簇的櫻花樹湧現在眼前，

還有護城河的陪伴下，個人覺得不比大阪的天守閣差。









而且裡面有大象！

貨真價實的大象喔！

看我們狐狸先生拍大象的時間比拍我來的多，

就知道多麼物以稀為貴啊。








在這裡可以呆上一個下午或是一個上午，

買買餅乾餵鴿子或是坐在櫻花樹下吃個便當喝個下午茶之類的，







總之非常愜意。

狐狸先生在這趟行程中，終於大讚我一番，

覺得堅持到這邊是對的（嗚嗚～終於有一個沒被我搞砸的行程啦）。



拍拍照、走走之後，

我們走回頭繼續往箱根之路。

在小田原站需要轉箱根電鐵，

其實這小田原小田急線以及箱根電鐵，

全部都是小田急家族企業，

反正買周遊卷對第一次到箱根的人真的是非常划算且方便。

箱根電鐵比較慢，

如果大家想要很快很快就到箱根，

可以在新宿、東京等大站搭乘所謂的「浪漫特快車」，

車體非常不一樣，上面會寫著『Romance』字樣，







且是對號入座，價格呢…因為我們沒研究，

所以對各位看倌們就很抱歉啦！請大家自己查閱囉。



到箱根之後，我們背著行李到一家書上推薦的小店吃午餐，

又是一家當地小店，

有名的應該是生魚片，

只是我們是去吃一個特別的蒸壽司飯，









幸虧有個比較年輕的女生店員會說很流利的英文，

感覺溫馨了點。

蒸壽司飯有九種東西在裡頭，

口味還不錯，只是那個飯酸酸的，

有點不合我胃口，因此挑食的我只有把菜吃光光，

把飯剩了不少咧。



吃飽喝足之餘，

走向我們訂的飯店：「吉池」旅館。

這家溫泉旅館在「箱根溫泉區」首當其衝，

過了橋之後大大一家旅館聳立前頭，

一點都不難找。











<待續...>